DENUNCIA DI EVENTO STRAORDINARIO
                                                                         (in carta semplice)

Il sottoscritto ……………., 
nato a …………….. il …………..,
residente a …………………..,
in qualità di ………………..(armatore, skipper ecc.) 
dello yacht denominato…………………………
immatricolazione…………………………………, 
                                                               deposita 
ai sensi dell’Art. 182 del Codice della navigazione, 
la presente DENUNCIA DI EVENTO STRAORDINARIO
e riferisce quanto segue:
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(sommaria descrizione dell’evento)

Si allega la Licenza di navigazione dell’imbarcazione …………………..
n°……………              
rilasciata in data …………….. da ………………………..

(Data, luogo e firma del dichiarante)

Per ricevuta della Denuncia e della Licenza

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(Timbro e firma dell’Autorità marittima ricevente)